Déclaration sur l'honneur de concubinage.

Nous soussignés Prénom Nom , née le ... à ..., demeurant Rue , CP Ville , et Martin Durand, né le ... à ..., demeurant à la même adresse, déclarons sur l'honneur vivre en concubinage.
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom Martin Durand
Témoins:
Mme ..., née le ... à ..., demeurant ...
( Signature )
M. ..., né le ... à ..., demeurant ...
( Signature )



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