Je soussigné, Prénom Nom , domicilié Rue , CP Ville , autorise ma fille ma fille, Véronique Nom , née le 23 avril 1986, à travailler en tant que secrétaire au cabinet du docteur ..., situé ..., à ..., à partir du 1er juillet 20...
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom
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