délaration conjointe de rupture de PACS (au greffe du tribunal d'instance).

Nous soussignés Prénom Nom , née le 25/08/65 à Juan-les-Pins, demeurant Rue , CP Ville , et Alain Moreau, né le 14/06/62 à Lille, demeurant à la même adresse, déclarons par la présente et d'un commun accord mettre fin au pacte civil de solidarité que nous avions contracté le ... et fait enregistrer par le greffe du tribunal d'instance susmentionné.
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom Alain Moreau