Je soussigné Prénom Nom , demeurant Rue , CP Ville , ai souscrit auprès de votre compagnie le contrat d'assurance maladie n° .... Or, je souhaiterais apporter des modifications à ce contrat. En effet, ... (donner les raisons pour lesquelles le montant de la prime doit être augmenté ou diminué).
Aussi vous saurais-je gré de bien vouloir me communiquer les conséquences d'un tel changement sur le montant de ma prime. Je me tiens bien sûr à votre disposition pour organiser unéventuel rendez-vous.
Prénom Nom
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