Remboursement de la prime.

Je vous confirme par la présente la résiliation de mon contrat d'assurance "habitation" que j'ai souscrit le __/__/20__ et qui est référencé sous le numéro xxxxx, conformément à l'article XX de vos conditions générales.
Cette résiliation prenant effet à la date du XX/XX/20.., je vous prie de procéder au remboursement de la partie de la prime correspondant à la période du XX/XX/20.. au 31/12/20.., comme le prévoient les conditions particulières du contrat.
Prénom Nom