Je déclare sur l'honneur avoir reçu de Monsieur ... la somme de cinq cent trente six euros pour le termeéchu le 31 mai 20.. et concernant le mois de juin 20.., de l'appartement que je lui ai loué et qu'il occupe au ..., à ...
Dont quittance, sous réserve de tous droits.
Fait à Ville, le Date.
Prénom Nom
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