modele procuration inscription listes electorales

Je, soussigné [NOM PRENOMS], né le [date] à [VILLE – DEPARTEMENT – PAYS] et demeurant [ADRESSE COMPLETE], [PROFESSION],



ai l'honneur de demander mon inscription sur la liste électorale de la commune de [VILLE] en vue d'une première inscription (ou d'un changement de commune et je demande ma radiation de la liste électorale de la commune de [VILLE – DEPARTEMENT].



Pour ce faire, je donne par la présente, procuration à [NOM PRENOMS], né le [date] à [VILLE – DEPARTEMENT – PAYS] et demeurant [ADRESSE COMPLETE], [PROFESSION], pour effectuer en mon nom et place, les formalités utiles à la prise en compte de cette requête.



A [ville], le [date]



Pour faire valoir ce que de droit



[Signature]