Monsieur le Juge,
Par voie d'huissier, j'ai été assigné à l'audience du [date], concernant le litige qui m'oppose à [Titre, Nom, Prénom].
Par la présente, je vous informe que je ne pourrai pas m'y présenter pour des raisons de santé.
En effet, je suis gravement malade et je dois subir un lourd traitement quelques jours avant cette audience et je vous demande de bien vouloir annuler ma désignation.
Par ailleurs, je reconnais les faits qui me sont reprochés et j'accepte d'être jugé contradictoirement sans être représenté.
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint l'attestation de mon médecin.
En vous remerciant par avance, je vous prie d'agréer, Monsieur le Juge, l'assurance de ma considération distinguée.
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