Demande de consultation du dossier médical.

Prénom Nom Ville , le Date
Rue
CP Ville

Monsieur Prénom Nom ,
Directeur de l'h ôpital ...,
Rue
CP Ville
Monsieur le Directeur,

Ayantété hospitalisée dans votre hôpital du ... au ..., dans le service du Dr ..., je vous saurais gré de bien vouloir autoriser le Dr ..., mon médecin traitant, à venir consulter le dossier médical ouvert dans votreétablissement à mon nom. Je fonde ma demande sur l'article 6 bis de la loi du 17 juillet 1978 relative à la communication des documents administratifs.
Vous remerciant d'avance, je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma respectueuse considération.
Prénom Nom