Je soussigné Prénom Nom , né le ... à ..., demeurant Rue , CP Ville , autorise mon ex-femme, Prénom , née Nom , le ... à ..., demeurant ..., ..., à conserver le patronyme de Nom pour nom d'usage.
En quoi cette attestation lui a été remise pour valoir et servir ce que de droit.
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom
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