Je soussigné(e), [titre, nom, prénom] demeurant [adresse], né(e) le [date] à [ville], atteint d’une affection de longue durée incurable, déclare ne pas vouloir bénéficier d’un acharnement thérapeutique, ni d’une réanimation ou d’une assistance matérielle pour me maintenir en vie.
Ces directives constituent une manifestation claire de mon consentement libre et éclairé.
Pour faire valoir ce que droit
Fait à [ville], le [date]
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