Je soussigné<e> Madame/Mademoiselle/Monsieur <NOM, NOM DE JEUNE FILLE LE CAS ECHEANT, PRENOM A PRECISER> né<e> le <DATE DE NAISSANCE A PRECISER> à <LIEU DE NAISSANCE A PRECISER> demeurant au <PRECISEZ VOTRE ADRESSE> déclare n'avoir fait l'objet ni d'une condamnation pénale, ni d'une sanction civile ou administrative de nature à m'interdire de gérer, administrer ou diriger une personne morale, ou d'exercer une activité commerciale.
Fait à <PRECISEZ LE LIEU>, le <PRECISEZ LA DATE>
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