Je soussignée Prénom Nom née le ... à ..., demeurant Rue, CP Ville, déclare avoir fait don de la somme de 1
753 euros à M. Pierre Prosper, demeurant 7, rue de la Gare, 95240 Cormeilles-en-Parisis, en vue de l'acquisition d'une table en acajou d'une valeur de 2 744 euros
, vendue par M. X..., commerçant à Paris, 23 rue de Belleville, 75019 Paris.
Pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à Ville, le Date.
Prénom Nom
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