Je soussigné(e), [Prénom, Nom] né(e) le [date et ville], demeurant à [adresse], déclare par la présente avoir donné le [date] la somme de [montant] euros à [Titre, Prénom, Nom] né(e) le [date et ville], demeurant à [adresse]
Pour faire valoir ce que de droit
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