Je soussignéc Prénom Nom , demeurant Rue , CP Ville , ai souscrit auprès de votre compagnie le contrat d'assurance maladie dont la référence est .... Or, considérant que le montant de la franchise est quelque peuélevé, je souhaiterais en opérer le rachat.
Aussi vous saurais-je gré de bien vouloir me communiquer tous les renseignements nécessaires à cet effet, et notamment le montant de la surprime.
Prénom Nom
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