Je soussigné(e), [titre, nom, prénom] demeurant [adresse], né(e) le [date] à [ville] déclare être contre le prélèvement de mes organes à ma mort.
Ces directives vous sont données après mûre réflexion, en pleine lucidité, en toute liberté.
Pour faire valoir ce que droit
Fait à [ville], le [date]
Toutes les lettres pour la correspondance, juridiques, administratif, de vie courante.
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