Je soussigné [titre, nom, prénom], né le [date et lieu de naissance] demeurant à [adresse].
Déclare sur l'honneur, conformément à l'article L. 128-1 et suivant du Code de commerce, avoir fait l'objet d'aucune condamnation pénale, administrative, ou civile, de nature à m'interdire l'exercice d'une activité commerciale en mon nom ou pour celui d'une personne morale.
Pour faire valoir ce que de droit
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