demande d'échelonnement de paiement d'amende (lettre recommandée avec accusé de réception).

J ’aiété verbalisé(e) par un agent de police le… (date) à… (heure) selon le procès verbal numéro… (indiquer le numéro qui se trouve sur le PV) dont je joins copie (joindre une copie du PV). Je suis donc redevable envers le Trésor de la somme de… (indiquer le montant).
Par la présente, j’ai l’honneur de solliciter l’échelonnement du paiement de l’amende précitée.
Ma situation personnelle est en effet très difficile et je dois faire face à de sérieuses difficultés financières qui m’empêchent de régler immédiatement cette dette. Je perçois un salaire de… (indiquer le montant et joindre une copie de fiche de salaire) et je dois supporter de nombreuse charges (indiquer le nombre d’enfants à charge, le loyer payé, le remboursement d’emprunts contractés…), je dois en outre faire face à (indiqueréventuellement d’autres raisons : chômage, divorce, décès d’un proche…)
En conséquence, je suis dans l’impossibilité matérielle de procéder au paiement immédiat et total de l’amende prononcée à mon encontre sans mettre en péril ma situation personnelle et ma structure familiale.
Vous trouverez ci-joint un premier chèque correspondant à une mensualité (par exemple, un quart de la somme) afin de vous démonter ma bonne foi.
Prénom Nom