A [lieu], le [date],
Je soussigné(e) [nom, prénom, profession] né(e) le [date] à [lieu] demeurant [adresse], désire par la présente porter plainte contre [titre, nom, prénom, adresse ou X] aux motifs suivants [détailler les faits].
Je me tiens à votre disposition pour apporter tous les renseignements complémentaires que vous jugerez utile de me demander. Vous pouvez me joindre à ce numéro [téléphone].
Dans lattente de vous lire, veuillez agréer, Monsieur le Procureur de la République, à lexpression de mes salutations les plus respectueuses.
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