J'ai été victime, circulant à vélo, d'un accident de la circulation à ..., le ... / ... / 20... En tant qu'assureur du responsable de l'accident, M. ..., n° contrat 000..........., vous m'avez proposé une indemnité de ... euros.
Je déclare donc par la présente que j'accepte le montant de ces indemnités.
Formule de Politesse
Prénom Nom
Toutes les lettres pour la correspondance, juridiques, administratif, de vie courante.
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