Contestation d'honoraires de médecin.

Lors de la consultation en date du ..., vous m'avez réclamé des honoraires s'élevant à ... euros.
Je me suis renseigné auprès de ma caisse d'assurance maladie et on m'a confirmé que vousétiez conventionné et que vous n'êtes pas autorisé à des dépassements d'honoraires. Par conséquent, je vous prie de me rembourser ... euros, soit la différence entre les honoraires perçus, ... euros, et le tarif en vigueur qui est de ... euros.
Prénom Nom