Je soussignée Prénom Nom , née le ..., demeurant Rue CP Ville , en ma qualité de mère de Florent Nom , né le ... à ..., autorise mon fils à participer à la sortie organisée par l'école à ....
J'atteste avoir le plein exercice de la puissance parentale à l'égard de cet enfant et je produis la pièce justificative.
Fait à Paris,
le Date .
Prénom Nom
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