Monsieur le Président,
Je soussigné(e), [nom, prénom, lieu et date de naissance, profession], demeurant [adresse complète], déclare se constituer partie civile conformément aux dispositions des articles 418 et suivants du Code de procédure pénale dans laffaire [nom, références ...].
Ayant subi un fort préjudice, je vous remercie de bien vouloir prendre en considération ma requête et ma demande de dommages et intérêts s'élevant à un montant de [montant] euros.
Restant à votre disposition pour toute demande d'information complémentaire, je vous prie de croire, Monsieur le Président, en l'assurance de ma considération respectueuse.
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