Constat d'accident.

Date de l'accident :
Heure :
Lieu :
Temps : (par ex. nuageux, ensoleillé, etc.)
État du revêtement de la chaussée : (par ex. pavés humides, goudron sec)
Conditions de circulation :
Caractéristiques du premier véhicule :
Modèle :
Assurance responsabilité civile :
N° d'assurance :
Nom du propriétaire :
Adresse du propriétaire :
Téléphone du propriétaire :
Nom du conducteur :
Adresse du conducteur :
Téléphone du conducteur :
N° de permis du conducteur :
Catégorie de permis du conducteur :
Préfecture ayant délivré le permis du conducteur :
Dégâts du premier véhicule : (décrire, le caséchéant, avec un dessin)
Caractéristiques du second véhicule :
Modèle :
Assurance responsabilité civile :
N° d'assurance :
Nom du propriétaire :
Adresse du propriétaire :
Téléphone du propriétaire :
Nom du conducteur :
Adresse du conducteur :
Téléphone du conducteur :
N° de permis du conducteur :
Catégorie de permis du conducteur :
Préfecture ayant délivré le permis du conducteur :
Dégâts du premier véhicule : (décrire, le caséchéant, avec un dessin)
Personnes blessées :
Nom :


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