résiliation pour hausse de prime (lettre recommandée avec accusé de réception).

A la réception du dernier avis d'échéance se rapportant à mon assurance automobile, j'ai noté une augmentation de ma prime de l'ordre de ... euros.
Par la présente, je vous informe que j'ai l'intention de profiter des dispositions de l'article L 113-15-1 du Code des assurances qui m'autorise à résilier un contrat pour hausse de prime. Je vous prie donc de prendre acte de cette résiliation qui prendra effet un mois après réception de ce courrier.
Veuillez me préciser le montant de la prime due pour la période allant de la date de résiliation à la date d'effet et me faire parvenir un avenant de résiliation.
Prénom Nom