Je, soussigné, Nom, Prénom , titulaire chez vous du compte n ° 246841694000, autorise par la présente votreétablissement à payer les prélèvements sur ce compte demandés par M. Costes Alain et ce, jusqu'à annulation par mes soins de cette autorisation.
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom
Toutes les lettres pour la correspondance, juridiques, administratif, de vie courante.
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