Ajout d'un deuxième assuré.

Je soussigné Prénom Nom , demeurant Rue , CP Ville , ayant souscrit auprès de votre compagnie le contrat assurance maladie n° ..., souhaiterais y apporter une modification.
En effet, je vis depuis peu en concubinage avec Mlle ... et, voulant lui faire profiter des avantages de votre compagnie, j'aurais voulu savoir s'ilétait possible qu'elle puisse être assurée sous la même référence que moi et ce sans délai de latence.
Vous trouverez ci-joints une déclaration sur l'honneur de Mlle ..., attestant qu'elle est ma charge effective et permanente, ainsi que tous les documents nécessaires concernant Mlle ....
Prénom Nom