Je soussigné [nom, prénom] demeurant à [adresse], reconnais avoir reçu de [nom - Prénom], la somme de [en toutes lettres].
Ce remboursement de [en chiffre] euros le décharge ainsi de l'obligation suivante à mon égard : [modalités de remboursement]
Fait à [lieu et date]
Toutes les lettres pour la correspondance, juridiques, administratif, de vie courante.
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